Саркопения — это относительно новый термин, который начал применяться в медицине с 1989 года. С его помощью описывался процесс потери массы скелетной мускулатуры, связанной со старением. В 2010 году был пересмотр терминологии, и на сегодняшний день определение звучит следующим образом «саркопения — это снижение мышечной массы и ее функциональных характеристик, которое развивается из-за нейрогуморальных сдвигов, нарушения питания или разрушения мышц в результате процессов катаболизма». С сентября 2016 года саркопения официально включена в МКБ-10 и ей присвоен код М 62.84.
В медицинской практике саркопения является важным прогностическим маркером при определении прогноза жизни и выздоровления, особенно у тяжелых больных. Объем потери мышечной массы имеет прямую связь с полиорганными нарушениями. Если потеряно около 5-10% мышечной массы, нарушается работа одного органа, 10-20% — 2-3 органов, и если потеряно более 20% мышечной массы, нарушается работа 4 и более органов.
Саркопения используется в качестве фактора риска, влияющего на вероятность развития таких тяжелых осложнений как полиорганная недостаточность или сепсис.
Причины возникновения заболевания
В зависимости от причин, вызвавших саркопению, выделяют:
- Первичную саркопению, которая является результатом возрастной инволюции мышечной ткани.
- Вторичную саркопению. Она может развиваться по целому ряду причин, например, при недостаточности питания, низкой физической активности, хронических заболеваниях (злокачественные опухоли, печеночная недостаточность, ревматоидный артрит). Вторичную саркопению отмечают и у тяжелых больных, находящихся в реанимационных отделениях.
Процесс развития болезни
Механизм развития саркопении сложен, но в целом в его основе лежит снижение синтеза белков на фоне увеличения их распада. В норме клетка погибает путем апоптоза (запрограммированная гибель клетки). Но при саркопении, помимо физиологического апоптоза, запускаются многочисленные патологические процессы, которые ускоряют гибель клеток. Таким образом, миоциты замещаются жировой тканью и мышцы не могут в полной мере выполнять свои функции в полном объеме.
В прогрессировании заболевания большое значение имеет, так называемый «саркопенический порочный круг». Потеря мышечной силы, хронические заболевания и болевой синдром приводят к уменьшению физической активности пациента, а в ряде случаев и необходимости в постельном режиме. Это снижает нагрузку на мышцы и препятствует их регенерации. Снижение общей активности влечет потерю аппетита, вплоть до отказа от еды. Это приводит к снижению поступления белка с пищей и усугублению процессов катаболизма. Таким образом, порочный круг замыкается, и ситуация продолжает усугубляться.
Ключевую роль в процессе развития саркопении играют следующие процессы:
- Активация апоптоза — запрограммированной гибели клеток, в данном случае миоцитов. Миоциты являются своеобразным депо белка в организме. При развитии тяжелой патологии, их резервы могут задействоваться для компенсации ситуации.
- Гормональные нарушения — снижение содержания половых стероидных гормонов и повышение содержания кортизола — гормона стресса.
- Нарушение обмена витамина D. Это может быть снижение поступления витамина D, нарушение метаболизма D-гормона, нарушение рецепторной чувствительности к D-гормону.
- Дегенеративные процессы в нервно-мышечной системе, которые приводят к ухудшению иннервации мышечных волокон.
Симптомы саркопении
Основным симптомом саркопении является потеря силы мышц. На начальном этапе человеку становится сложно переносить привычную для него нагрузку, что проявляется быстрым наступлением усталости. Для отдыха требуется больше времени. По мере прогрессирования патологии, пациенту становится сложно справляться с повседневными задачами — гулять, подниматься по лестнице, переносить небольшие грузы и даже делать прическу. Наблюдается шаткость походки, подкашиваются ноги, причем даже при ходьбе по ровной поверхности. Это чревато падениями и травмами, ограничением движения, что еще больше усугубляет мышечную дистрофию.
Также из-за нарушения работы дыхательной мускулатуры, развивается одышка смешанного генеза. Это приводит к усугублению быстрой утомляемости и создает повышенные риски для развития пневмонии.
На терминальных стадиях, когда большинство мышечных волокон замещаются жировой тканью, больной не в состоянии себя обслуживать. Ему требуется специальный уход.
Диагностика саркопении
Обследование при подозрении на саркопению включает скрининговые и инструментальные методы диагностики. При этом, производится оценка как объема мышечной ткани, так и ее функционирования.
В рамках скрининга используется шкала оценки SARC-F. Это опросник, в котором отражены такие показатели, как подъем тяжестей, ходьба по ровной поверхности и по лестнице, «случайные» падения и сложность вставания с кровати. Каждый вариант ответа соответствует определенному количеству баллов. Если их сумма равна или более 4, предполагается наличие саркопении, и назначаются дополнительные методы обследования.
Наиболее простым и доступным методом оценки состояния мышц является расчет окружности мышц плеча, который высчитывается по формулам, исходя из данных измерения окружности плеча и толщины кожно-жировой складки. Доступность метода не перекрывает его недостатки — низкую точность диагностики и ее субъективность. Поэтому после предварительной диагностики требуются инструментальные методы исследования, которые отражают объективную картину состояния мышечной ткани.
Биоимпедансометрия
Биоимпедансометрия — это измерение сопротивления, которое возникает, когда слабый электрический заряд проходит через биологические ткани. С ее помощью определяют такие важные показатели, как содержание мышечной массы тела и тощей массы тела. Последняя является одним из критериев выставления диагноза саркопении.
Лучевые методы диагностики
К ним относятся КТ и МРТ. С их помощью проводится расчет поясничного скелетно-мышечного индекса. Для этого производят измерение скелетно-мышечной массы на уровне 3 поясничного позвонка. Помимо этого, КТ и МРТ позволяют точно высчитать общую массу тела. Эти методы широко используются для диагностики саркопении у онкологических больных, поскольку они и так проходят КТ в рамках контроля течения опухолевого процесса. Для других пациентов применение этого метода может быть проблематичным ввиду его дороговизны и относительно высокой дозы лучевой нагрузки. Поэтому могут применяться другие, более безопасные и бюджетные методы исследования:
- Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия — определяется мышечная масса всех четырех конечностей, и на основании полученных показателей рассчитывается скелетно-мышечный индекс.
- Периферическая количественная КТ — измеряется объем мышц на одной из конечностей, как правило, нижней.
- УЗИ. С помощью данного метода производят определение объема конкретной мышцы.
Для постановки диагноза, одного измерения объема мышечной ткани недостаточно. Необходимо оценивать и ее функцию. С этой целью применяются следующие тесты:
- Динамометрия кистей рук. Критерием постановки диагноза является выжимание ручным динамометром для мужчин менее 30 кг, для женщин менее 20 кг.
- Определение скорости ходьбы с помощью 4-метрового теста. Критерий постановки диагноза для обоих полов является скорость ниже 0.8 м/сек.
Стадии саркопении
Итак, саркопения диагностируется на основании трех признаков:
- Снижение мышечной массы.
- Снижение мышечной силы.
- Снижение функциональных возможностей (производительности мышц).
В зависимости от наличия данных признаков, выделяют три стадии заболевания:
- Первая — прекахексия. При ней наблюдается только снижение мышечной массы, без нарушения функциональной активности.
- Вторая — помимо снижения мышечной массы, имеется снижение мышечной силы.
- Третья, тяжелая форма — имеются все три диагностические критерия.
Лечение саркопении
Лечение саркопении базируется на трех составляющих — это увеличение потребления белка, применение анаболических препаратов и физические упражнения. Конечной целью такого воздействия является усиление синтеза белка и торможение его катаболизма.
Питание
При обычном питании в организм человека ежедневно поступает около 50-100г белка, а катаболическому расщеплению подвергается около 300г. При заболеваниях или старении, эта цифра увеличивается, что является одним из факторов развития саркопении. Чтобы компенсировать этот дисбаланс, количество поступаемого белка должно составлять 1,2-1,5 г/кг массы тела.
Для этого необходимо обогатить рацион как в плане калорийности, так и пищевой ценности. Рекомендуется увеличить объем мясных, молочных продуктов и рыбы — говядина, благородные сорта рыб, сыры, творог и др. Нельзя забывать и о полезных жирах.
Однако учитывая то, что одним из факторов развития саркопении является анорексия (потеря аппетита), больные могут отказываться от многих видов блюд, испытывая к ним отвращение и даже рвоту.
Поэтому наряду с обычной пищей, которую больной может и согласен употреблять, рекомендуется использовать специальные питательные смеси, которые обогащены белками растительного и животного происхождения. Помимо этого, там содержатся жиры в виде различных комбинаций масел, полисахариды (углеводы), а также микнонутриенты.
Фармакологическая терапия
Даже при большом поступлении белка с пищей, нарастание мышечной массы может не происходить. Такое состояние называется анаболической резистентностью. Чтобы ее преодолеть, используются анаболические препараты.
Из стероидных анаболиков применяют синтетические аналоги тестостерона. Он отвечает за размножение и развитие миоцитов, активирует синтез белка и предотвращает его распад.
Помимо стероидов, могут использоваться нестероидные анаболические препараты. Главным из них является левокарнитин. Это аминокислота, родственная витаминам группы В. В большом количестве присутствует в ткани поперечно-полосатых мышц. Является важным элементом для энергетического метаболизма, оказывает детоксикационное действие, а также защищает клетки от апоптоза, блокируя синтез церамидов. При их неэффективности, используются синтетические аналоги гормонов роста и противовоспалительные препараты, в том числе глюкокортикостероиды, прогестины.
Физические упражнения
Как мы уже говорили выше, физическая пассивность является одним из ведущих факторов риска развития саркопении. Поэтому физические нагрузки улучшают результаты лечения данного заболевания совместно с применением других методов (белковое питание, гормональная терапия).
Раньше было принято считать, что наибольшей эффективностью обладают аэробные физические нагрузки. Они улучшают состояние сердечно-сосудистой и респираторной систем, а также способствует метаболизму жировой ткани. Однако на практике оказалось, что лучшим эффектом в отношении наращивания мышечной массы обладали силовые тренировки. С их помощью удалось добиться впечатляющих результатов, даже у пациентов старше 90 лет. Они тренировались в режиме 15-20 минут 3 раза в неделю. При этом, использовались упражнения на основные группы мышц с умеренной нагрузкой.
Основным механизмом такой высокой эффективности является активация сателлитных клеток поперечно-полосатой мышечной ткани за счет синтеза механо-ростового фактора. Гипертрофический ответ усиливался при увеличении ежесуточного употребления белка до 1,6 г/кг массы тела.
Однако необходимо отметить, что увеличение физических нагрузок может быть противопоказано или непосильно для пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями. Тем не менее, крайне желательно соблюдение хотя бы минимальной двигательной активности.
Осложнения и последствия саркопении
Саркопения — это тяжелое заболевание, которое снижает трудоспособность человека, приводит его к инвалидности, вплоть до того, что лишает способности к самообслуживанию. При отсутствии лечения, в тяжелых случаях возможны даже летальные исходы. Причиной гибели больного является нарастающая дыхательная недостаточность и нарушение работы сердечно-сосудистой системы. У больных хроническими заболеваниями или при наличии острой тяжелой патологии, саркопения является неблагоприятным фактором, снижающим общую выживаемость.
Профилактика
Профилактика саркопении подразумевает полноценное сбалансированное питание, регулярную физическую активность и применение витаминов группы В и D.
