Абляция метастазов в печени способна дополнить хирургию до полной онкологической радикальности вмешательства или быть единственно возможным паллиативом, но во всех ситуациях радиочастотное воздействие (РЧА) позволяет онкологическому больному жить дольше и лучше.
- Как часто печень поражается метастазами
- Как традиционно лечат метастазы в печени?
- В каких ситуациях показана абляция
- Когда РЧА целесообразна и возможна
- Противопоказания для абляции метастазов
- Варианты абляции метастазов в печени
- Техника РЧА опухолевых очагов в печени
- Послеоперационный период и осложнения РЧА
- Эффективность абляции
Как часто печень поражается метастазами
Печень лидирует по частоте метастазирования различных новообразований, уступая только лимфатическим узлам и легким. В терминальной стадии большинства злокачественных процессов вероятность метастатического поражения печеночной паренхимы достигает 90-100%. Особенно часто поражается печень при раке кишечника — у каждого второго, причём в каждом четвертом случае метастазы выявляют одновременно с первичной опухолью кишки, у такого же числа больных печеночное метастазирование возникает в первую пятилетку после радикальной операции.
Вне зависимости от исходной морфологии и локализации злокачественного процесса только в 25-30% случаев вторичные образования в печеночной ткани не сочетаются с метастазами в других органах.
Как традиционно лечат метастазы в печени?
При подавляющем большинстве злокачественных заболеваний без операции излечение невозможно, также и при метастазах в печени хирургическое удаление всей пораженной части органа входит в «золотой стандарт» и двум из пяти пациентов дает шанс прожить больше 5 лет.
Принципиально оперативное вмешательство с удалением пораженной части печени возможно у половины пациентов, в реальности же на операционный стол попадают очень немногие больные. После тщательного обследования только каждый пятый пациент с печеночными метастазами становится кандидатом на резекцию, что при высокодифференцированном процессе позволяет с большой вероятностью прожить больше 3 лет.
Путь на операционный стол онкологическому больному преграждает множественность поражения, исходная высокая агрессивность злокачественных клеток, недостаточная функциональная возможность остающейся печеночной ткани и «общие» противопоказания — тяжелое состояние и сопутствующие хронические болезни. В результате восемь из десяти больных с метастатическими очагами в печеночной паренхиме вынуждены ограничиться не всегда результативной химиотерапией.
Обширные клинические исследования показали, что резекция печеночной ткани позволяет жить дольше, но всегда опасна обильным кровотечением в процессе операции и послеоперационными осложнениями, не слишком отражаясь на качестве последующей жизни и не гарантируя более чем половине оперированных пациентов невозможность развития в печени рецидива или метастатических очагов в других органах.
В каких ситуациях показана абляция
Радиочастотная абляция не радикальный метод терапии, но при сочетании РЧА с операцией на печени шансы пережить 5 лет возрастают до 50%. При этом радиочастотное вмешательство не увеличивает вероятность гибели после операции из-за осложнений ввиду малой травматичности методики и невыраженной токсичности.
Абляция возможна после операции и химиотерапии, в процессе длительного облучения — почти всегда, если позволяет состояние организма больного и онкологическая целесообразность.
РЧА возможна при общих противопоказаниях к любой операции — у пожилых и ослабленных хроническими болезнями.
К РЧА можно прибегать ни раз и ни два, а многократно и в разных участках печени. Абляцию метастазов в печени можно делать в любой период жизни онкологического больного, потому что это щадящий метод без выраженных негативных последствий, позволяющий жить дольше и с меньшим числом неприятных симптомов, нежели отмечались до процедуры.
Когда РЧА целесообразна и возможна
Радиочастотная абляция базируется на электрическом ожоге ткани вокруг введенного внутрь опухоли электрода, при этом захватывается весь узел и сантиметр здоровой паренхимы вокруг него. Площадь ожога обуславливает последствия процедуры — лечебную эффективность и осложнения.
- Без больших неприятностей организм переносит уничтожение — абляцию новообразований размером до 5 сантиметров в диаметре и числом не более пяти. Разумеется, меньшие объемом и числом опухолевые узелки лучше излечиваются.
- Метастаз должен располагаться в «удобной» для вмешательства области, где нет рядом крупных сосудов и желчных протоков, чтобы исключить их ранение и избежать быстрого остывания зоны коагуляции.
- Не допускается абляция метастазов, подрастающих к другим органам брюшной полости или диафрагме.
- До РЧА необходимо выявить абсолютно всю патологию печени, в том числе цирроз, иметь точное представление о размере опухоли и числе злокачественных образований, их связи с близлежащими анатомическими структурами.
- Метастатические узлы должны хорошо определяться на УЗИ или КТ, потому что эти методы в процессе манипуляции отслеживают введение электродов и непосредственный результат, после абляции проводится неоднократный аппаратный мониторинг состояния печени, диагностика осложнений и оценивается эффективность вмешательства.
Противопоказания для абляции метастазов
Невозможна радиочастотная абляция печеночных метастазов у пациентов в тяжелом состоянии из-за прогрессирования злокачественного процесса, с нарушениями свертывания крови и при некоторых моделях кардиостимуляторов.
Существенное снижение функциональных возможностей печени тоже относится к ограничителям применения абляции, поскольку манипуляция вряд ли значительно повлияет на качество и продолжительность жизни страдающего печеночной недостаточностью на фоне массивного и давнего цирроза.
Учитываются общие противопоказания к вмешательству и анестезии, и разумеется, прогноз течения болезни и перспективы для излечения.
Варианты абляции метастазов в печени
Абляция выполняется оборудованием различных фирм при минимальных принципиальных различиях методики процедуры. В зависимости от способа доступа к метастазам различают варианты РЧА чрескожный, лапароскопический и открытый.
Подведение электрода к печеночному очагу через брюшную стенку под контролем УЗИ или КТ возможно в большинстве случаев, чрескожный — наименее травматичный способ манипуляции, исключающий проникновение внутрь брюшной полости. Чрескожный путь применяется не только при метастазировании, но и рецидиве печеночной опухоли после операции и при повторных процедурах. Это плановая и технически сложная манипуляция, требующая блестящего знания анатомии, максимальной точности попадания внутрь опухолевого узла без привычного контроля действия глазами и руками хирурга — УЗИ или КТ визуализация дают схематическое изображение в черно-белом диапазоне.
Лапароскопическая процедура выполняется изнутри брюшной полости, поэтому предпочтительна при поверхностных метастазах левой доли и при поражении нижней поверхности печени. Обязательно отсутствие внутриполостных оперативных вмешательств в жизни пациента, что исключает наличие спаечного процесса и гарантирует доступность печени лапароскопическому оборудованию. Ультразвуковое исследование органа «изнутри живота» точнее стандартного и улучшает визуальный контроль процедуры.
Открытая манипуляция выполняется из классического разреза передней стенки живота, поэтому возможности расширяются: доступны метастазы в обеих печеночных долях, не исключаются сращения опухоли с анатомическими структурами брюшной полости при анамнезе внутриполостных операций. Открытая абляция может дополнять полноценную резекцию печеночной доли, то есть быть элементом радикального вмешательства.
Техника РЧА опухолевых очагов в печени
Все вмешательства вне зависимости от доступа выполняются с анестезией, при чрескожной манипуляции может быть достаточно спинномозговой анестезии при сохранении сознания больного, при остальных вариантах предпочтителен кратковременный внутривенный наркоз, при классическом разрезе и предполагаемой резекции возможна интубация с управляемым аппаратным дыханием.
Время нахождения электродов внутри опухоли зависит от её размера и состава, но не больше четверти часа, при использовании нескольких электродов длительность сеанса возрастает. Электрический ток внутри узла постепенно повышает температуру до «кипения» и чуть выше. За один сеанс можно обработать не более пяти узлов, обязательно термически обрабатывается канал, образуемый электродами, что исключает рассеивание злокачественных клеток.
Послеоперационный период и осложнения РЧА
Чрескожная абляция самая сложная для хирурга, но не для пациента — после манипуляции достаточно несколько часов провести в постели с капельницей. На пару суток потребуется обезболивание, как правило, ненаркотическими препаратами. Нет нужды и в профилактике антибиотиками.
После лапароскопический и открытой манипуляции пациент просыпается в палате интенсивной терапии, ограничения в режиме и питании строже, а капельниц ставится больше и обезболивание продолжительнее и активнее.
Общая длительность госпитализации — не больше 5 дней, преимущественно для контроля результата — практически ежедневное УЗИ, через день-два проводятся КТ или МРТ. МРТ лучше КТ и невредно для пациента. При недостаточном эффекте, что тут же покажет МРТ, процедуру можно повторить через несколько дней.
Специфическое осложнение — постабляционный синдром, проявляющейся повышением температуры и слабостью. Температурная реакция индивидуальна, зависит не только от массивности воздействия, но и особенностей организма пациента.
Непосредственные осложнения манипуляционные очень редкие — менее процента, преимущественно, кровотечение, перитонит, печеночные абсцессы и недостаточность, ожоги.
В совокупности все ранние и отсроченные на время осложнения укладываются в 7-10%. Меньше всего процент осложнений при чрескожной — около 7% и максимальный при открытой — менее 10%. Малоинвазивное вмешательство проходит с минимальной послеоперационной смертностью — ниже полутора процентов.
Эффективность абляции
Непосредственный эффект РЧА — коагуляционный некроз в опухоли и рядом с ней, с течением времени замещающийся соединительной тканью. Эффект вмешательства оценить непросто, потому как все методы визуализации плохо различают опухолевую и рубцовую ткани. Помогают оценить результат опухолевые маркеры, что возможно при немногих заболеваниях, в частности при раке кишечника и яичников.
На результате манипуляции отражается не только расположение узлов, но и их размер — мелкие метастазы плотные, крупные более рыхлые, поэтому с ними справиться легче:
- одинакова эффективность воздействия на узлы до сантиметра и 3-5 сантиметров;
- самая низкая результативность при коагуляции крупных метастазов — около 60%;
- максимально результативная абляция очагов от полутора до 3 см.
Лучше реагируют опухоли с жидкостным компонентом.
На результате абляции отражается локализация узлов, в некоторых сегментах коагуляция эффективнее из-за меньшей разветвленности сосудистой сети и протоков. Мешают коагуляции крупные сосуды и протоки, способствующие быстрому снижению температуры в очаге ожога.
Результативность открытой РЧА почти 85%, что на 20% выше итогов чрескожной.
Повторные процедуры результативнее первичных — 70% против 60%.
Вероятность отдалённого рецидива в зоне радиочастотного воздействия в среднем 25%, при этом год после вмешательства живет более 85%, но пятилетку переживает только четверть.
РЧА метастазов в печени всегда «высший пилотаж», невозможный без огромного опыта эндоскопической хирургии и отличного оборудования. Любая неточность вмешательства снижает эффект манипуляции и изменяет жизненные перспективы больного. В нашей клинике все операции выполняют только опытные специалисты, поэтому и качество лечения выше.
Список литературы:
- Долгушин Б.И., Воробьев Г.И., Шолохов В.Н. и др./ Радиочастотная аблация метастазов колоректального рака в печени// Колопроктол.; 2007; 2(20).
- Косырев В.Ю., Долгушин Б.И. /Особенности проведения радиочастотной термоаблации злокачественных опухолей печени// Мед. визуализ.; 2011; 3.
- Патютко Ю.И. /Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени// — М.: Практ. мед.; 2005.
- De Jong M.C., Pulitano, C., Ribero, D. et al. /Rates and patterns of recurrence following curative intent surgery for colorectal liver metastases: an international multiinstitutional analysis of 1669 patients// Ann Surg; 2009; 250 (3).
- Jones R., Tang J., Pathak S. et al./ Systematic review of ablation therapies for the treatment of unresectable colorectal liver metastases// HPB; 2011; 13.
- Gleisner A.L., Choti M.A., Assumpcao L. et al. /Colorectal liver metastases: recurrence and survival following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection-radiofrequency ablation// Arch. Surg.; 2008; 143(12).
